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우리나라 국민들은 의사를 어떻게 생각하고 있을까? 필자는 그것이 궁금하여 주변의 여러 사람들에게 격식 없이 물어보곤 하였다.면허 낸 도둑이라고 말하는 이도 있고 안정된 직업을 가진 부러운 존재라고 말하는 이도 있었다. 아픈 사람을 치료하는 꼭 필요한 존재라는 데는 이견이 없어 보인다.더불어 우리나라 의사들이 참 똑똑하고 실력이 좋다는 말도 빼먹지 않는다. 자기의 자녀도 공부만 잘하면 한 번 도전해 보라고 권하고 싶은 직업이란다.이렇듯 우리 국민들은 의사라는 직업을 부러워하고 우리 사회에 꼭 필요한 것으로 인식하고 있다. 그러면서도 대체로 우리나라의 의사들을 존경하지는 않는단다. 꼭 필요는 하되 거의 존경 받지는 못하는 존재가 의사라는 데는 많은 분들이 공감하는 것 같다.우리나라에서 의사는 누구인가? 먼저 의사는 의료전문가다. 오랫동안 공부한 잘 훈련된 전문가다. 이 부분은 자타가 공인하는 바다. 원래부터 똑똑한 사람들이 의과대학에 입학하였고 의학을 공부하는 과정에서 죽도록 노력했으니 확실히 실력 있는 사람들임에는 틀림이 없다.그래서 그런지 우리나라의 의료기술은 세계 최고 수준이다. 국민들도 이 부분은 확실히 인정하는 것 같다. 필자도 지금까지 우리나라 의사들의 기술 수준을 탓하는 사람들을 거의 보지 못하였다.한편 대학병원 교수 등 일부 봉직 의사를 제외하면 우리나라 의사들의 대부분은 의료업을 운영하는 개인사업자 또는 예비 개인사업자다.우리나라 의료법은 의사와 비영리법인만 의료기관을 개설할 수 있도록 하고 있는데 의사는 어떤 종류의 의료기관이든 개설해서 사업자가 될 수 있다. 사업자는 돈을 벌어야 한다. 그래야 의료기관을 유지하거나 크게 확장할 수 있기 때문이다.박정희 전 대통령 이래로 과거 권위주의 정권들은 병원 등 의료자원을 개발하는 과정에서 정부의 역할을 거의 배제하고 이를 민간이 주도하도록 했다.오로지 국민 의료에 대한 정부의 재정 부담을 줄이겠다는 생각에서였다. 차츰 국민소득이 늘어나고 법정의료보험이 실시됨에 따라 의료수요가 급속히 늘어났는데 이 과정에서 민간의료기관이 급속히 늘어나면서 의료수요를 충당하였던 것이다.이러한 역사적 과정을 거쳐 오늘날 전체 병원 중 공공병원의 비중은 10%에도 미치지 못하고 있다. 유럽 국가들의 60-90%와는 비교할 수도 없을뿐더러 심지어 미국이나 일본의 30% 수준에도 크게 못 미치게 된 것이다.경제성장이 급속하게 추진되던 1970대 중반 이래로 지난 30년 동안 청진기 하나로 의료업을 시작하였던 많은 의사들이 크게 성공을 거두었다.지금도 이름만 대면 알만한 굴지의 여러 대학병원들도 이러한 성공 신화의 산물이다. 과거에 돈 벌어서 건물 사고 땅 매입하여 부자가 되지 않은 의사들은 그리 많지 않았을 것이다.당시 의사는 면허 낸 도둑이라는 세간의 이야기가 그리 근거 없는 말은 아닌 셈이다. 한국 사회에서 의사는 이렇게 사회적으로 의료전문가보다는 개인사업자로 더 크게 규정되었던 것이다.1989년 우리나라는 법정의료보험을 시작한 지 꼭 12년 만에 전국민의료보험제도를 달성하게 된다. 이는 세계 의료보장의 역사에서 유례가 없는 최단기의 성과였다.이것은 국민의료보장에는 축복이었으나 의사들에게는 큰 시련의 시작이었다. 전국의 모든 의료기관이 건강보험의 통제된 의료수가를 강제로 적용받도록 했기 때문이었다.이러한 제도는 지금까지 20년 동안 지속되고 있다. 우리나라에서 역사적으로 형성되어온 의사의 높은 기대소득은 실현되기 어려운 조건을 만난 것이다. 설상가상으로 그 동안 변화된 의료 환경으로 인해 의료기관을 개설하는 데 소요되는 초기 비용 부담도 엄청나게 커져버렸다.이제 의료사업자로 살아남기가 과거에 비해 훨씬 더 어려워진 것이다. 국민의료비의 급증과 함께 정부의 의료수가 통제도 더욱 강화되는 추세다.과거에 관행적으로 존재하던 각종 리베이트도 크게 줄었다. 의료사업자의 수도 크게 늘어났고 시장 경쟁도 치열해졌다. 의료사업자인 의사들이 과거에 비해서는 크게 어려운 시기를 보내고 있는 것이다.그렇다고 국민들의 의료비 부담이 작은 것도 아니다. 현재 우리나라의 국민의료비 수준은 국내총생산(GDP) 약 6.4% 수준이다.유럽 선진국들이 현재 약 8-11% 수준인데 이들 나라의 국민소득과 노인인구의 비율이 우리나라 수준이었을 때와 비교해 보면 현재 우리나라의 국민의료비가 그리 작은 것도 아니다.국민의료비를 조금 더 늘릴 여지가 없는 것은 아니나 최근 수년 동안 급속히 증가해온 국민의료비 증가추세를 볼 때 이것도 쉽게 생각할 일은 아니다.의사는 더 많은 수입을 원하고 국민들은 더 이상의 의료비 부담을 원하지 않는다. 이 이해의 간극은 점차 더 벌어지고 있다. 바람직하지 않은 현상이다. 이제 정치가 필요하다. 큰 틀에서 사회적 합의를 이루어야 한다.현재 우리나라 의사들은 제공한 의료서비스에 대해 ‘의료행위 하나하나에 대해 미리 메겨진 가격대로 비용을 지불하는 행위별수가제’ 방식으로 의료비용을 지불 받고 있다.특정 질병에 대해 의료행위를 많이 할수록 수입이 더 많아진다. 행위별수가제는 자유시장주의 원칙에 가장 부합하는 의료보수 지불방식이다. 그런데 의료는 근본적으로 자유시장의 원리가 적용되지 않는 시장실패의 영역이다.이렇게 의료 자체의 성격과 행위별수가제는 본질적으로 갈등을 일으키는 서로 간에 잘 맞지 않는 관계다. 그래서 서구의 모든 나라에서 행위별수가제의 폐단을 줄이고자 다양한 의료보수 지불방식을 도입하여 병행 실시하거나 행위별수가제에 여러 가지 제약을 가하고 있다.그런데 우리나라의 의사들은 요지부동이다. 행위별수가제를 포괄수가제 등 다양한 방식으로 개혁하자는 주장에 대해 결사 반대를 외친다.인두제 방식의 주치의제도를 실시하고 있는 유럽 국가들에서는 의사가 자신에게 등록된 주민들의 건강증진과 질병예방을 위해 노력할수록 의사의 수입이 더 늘어난다.주민들이 병에 걸리지 않고 더욱 건강해야 의사의 수입이 늘어나는 구조다. 행위별수가제 하의 우리나라에서는 상황의 전개가 정반대다.환자가 늘어나야 의사의 수입이 늘어난다. 환자 진료를 많이 해야 과잉 진료를 할수록 의사의 수입이 늘어난다. 온 나라가 환자로 크게 넘쳐나면 의사들의 수입은 극대화된다.사업자로서의 의사는 이러한 상황이라야 돈을 크게 벌게 되는 것이다. 의료전문가로서의 의사와 개인사업자로서 의사가 격렬하게 내부적 갈등을 일으키는 이러한 의료제도 하에서 의사와 잠재적 환자인 국민이 동거하고 있는 나라가 우리나라다.우리 국민들은 지금보다 더 좋은 의사를 원한다. 그로부터 더 좋은 의료서비스를 받고 싶어 한다. 더 좋은 의사의 양성은 개인적 소양을 높이는 개별적 방식으로는 달성되기 어렵다.의료 윤리 교육을 더 시킨다고 좋은 의사가 더 늘어날 공산도 없어 보인다. 유럽 의사들이 우리나라 의사들보다 개인적 차원에서 더 윤리적이고 더 훌륭하다고 볼 근거는 별로 없다.그런데 의사들의 행태는 더 좋음에 분명하다. 결국은 국가의료제도의 문제다. 우리나라 국가의료제도를 ‘좋은 의사’가 될수록 더 수익이 많아지도록 국민의료비의 낭비가 최소화되도록 개혁해야 한다.이제 자유시장주의 원리에 의존하는 행위별수가제와 같은 나쁜 의료제도는 폐기하거나 적절하게 규제할 때다. 그리고 의사와 국민이 머리를 맞대고 토론하여 크게 결단을 내릴 때다.바야흐로 큰 틀의 의료정치가 필요한 것이다. 서로가 원하는 것을 주고받아 이것을 제도화해야 한다. 결국 좋은 의료제도 좋은 의사 그리고 만족해하는 국민은 의료정치를 통해 달성될 하나의 세트인 것이다.
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최근 희한한 일이 벌어지고 있다. 정부와 여당이 대기업과 부동산 부자들을 위한 감세정책을 추진하자 보수야당도 덩달아 서민을 위한 감세정책을 준비하고 있다고 한다.가히 보수여당과 보수야당 간의 감세 경쟁이고 인기영합주의 경쟁이다. 이것이 보수정치계의 인기영합주의인 것은 분명한데 과연 국가발전에도 이로울까?그리고 이것이 서민과 중산층의 삶에는 어떤 영향을 미칠까? 여야가 경쟁적으로 세금 부담을 줄인다고 하니 중산층과 서민의 살림살이가 좀 나아질까?한나라당은 종합부동산세의 과세기준을 현행 6억원에서 9억원으로 올리고 현행 세대별 합산과세를 인별 합산과세로 변경하는 방안을 추진하려고 한다.종부세 대상자는 지난해 기준으로 우리나라 전체 세대의 2% 남짓한데 이들 중 61%는 주택을 여러 채 소유한 세대들이다. 한나라당의 이번 감세 조치는 한 마디로 강부자 정권이 부동산 부자들의 세금을 크게 줄여 주기 위한 것이라는 게 언론의 대체적 분석이다.뿐만이 아니다. 유가환급금 지급과 유류세 인하 법인세율 인하에 이어 재산세와 양도소득세 인하 등 이명박 정부와 여당의 감세 리스트는 길기만 하다. 이로 인해 15조원 내지 20조원의 세수 감소가 예상된다고 한다.보수야당도 만만치 않다. 민주당은 우리나라의 대표적 간접세인 부가세를 일률적으로 인하하는 방안을 강구하고 있다고 한다.언론에 의하면 노무현 정부에서 경제부총리를 역임하였던 김진표 최고위원이 한나라당의 강부자 감세정책을 비판하면서 그 대안으로 한시적인 부가세 감세안을 제시하였다고 한다.내용인 즉 부가가치세율을 현행 10%에서 5%로 내리자는 것인데 이 경우 약 20조원의 세수 감소가 예상된다고 한다. 그래서 민주당은 금년 4/4분기부터 내년 말까지 1년 3개월 동안 부가가치세율 5%를 적용하고 그 후 2010년에는 이 세율을 다시 8%로 올리고 2011년에는 원래대로 10%로 되돌린다는 구상을 논의 중이라고 한다.얼핏 보면 민주당의 한시적 부가세 감세안이 이명박 정부의 강부자 감세방안 보다는 더 서민 친화적인 것처럼 보이지만 이것도 크게 잘못되어 있기는 마찬가지다.현재 우리나라는 이하에서 언급할 여러 가지 이유들로 인해 근본적으로 감세정책을 추진해서는 안 된다. 더불어 부가가치세는 간접세로 상류층에게나 서민층에게나 물건을 살 때 똑 같이 적용되는 세금이므로 감세의 혜택도 같고 그리하여 소득 역진적이다. 결국 이것도 부자들에게 더 유리한 방식이다. 서민을 위한 것이 아니다.더 큰 문제는 최근의 이러한 감세 경쟁이 우리나라의 국가발전에 결코 도움이 되지 않는다는 데 있다. 강부자 정권에 경도된 사람들이 아니라면 누구나 동의할만한 그래서 지난 대선에서 통합민주당마저도 대거 공약에 포함하였던 역동적인 사회경제정책들을 이 땅에 실현하지 못하는 한 우리나라의 국가발전을 기대하기는 어렵다.현재 우리나라에서 국가발전의 가장 큰 구조적 장애는 대기업과 중소기업의 양극화 수출산업과 내수산업의 양극화 이에 연계된 노동시장(일자리)의 양극화다.대기업이 아무리 잘 나가고 수출이 호조를 보이더라도 그 과실은 수출 중심의 대기업에 국한될 뿐이고 내수경제와 서민과 중산층의 가계에는 별 긍정적 영향을 끼치지 못한다.그렇다고 대기업의 좋은 일자리가 늘어나지도 않는다. 그러므로 이것은 서민과 중산층의 입장에서는 그림의 떡일 뿐만 아니라 사회경제적 양극화만 심화되는 것이다. 역동적 사회경제정책들을 통해 양극의 연결통로를 만들어 주어야 한다. 그래야 올바른 국가발전이 가능해진다.이명박 정부와 여당이 추진 중인 또는 구상 중인 감세정책은 대부분이 대기업과 부자들을 위한 것이다. 피상적으로 보더라도 현 정부의 감세정책으로 인해 현재 우리사회가 이미 겪고 있는 양극화의 고통은 더욱 심화될 전망이다.그런데 조금만 깊이 들여다보면 서민과 중산층이 겪게 될 양극화의 비용과 고통이 엄청난 것임을 알게 된다. 최소한 이명박 정부가 집권하지 않았더라면 통합민주당이 집권을 하였던 진보정당이 집권을 하였던 어느 경우든 간에 상대적으로 진취적인 많은 사회경제정책들이 시행되었을 터이다.이것들이 현 정부 하에서 시행되지 않음으로 인해 또는 소위 민주정부 10년 동안 추진되어 왔던 기존의 사회경제정책들이 후퇴함으로 인해 겪게 될 민생의 고통이 엄청날 것이라는 점이다.먼저 육아를 위한 사회적 보육체계를 보자. 우리나라의 보육 공공성 수준은 유럽 선진국의 20%-50% 수준에 불과하다. 나머지는 사적영역에 맡겨져 있다. 고스란히 가계의 부담이다. 경제적 능력과 처지에 따라 보육 여부와 수준이 결정되고 자녀를 가진 여성의 직업 활동도 이에 묶이게 된다.우리나라의 교육은 이보다 더하다. 명목상으로는 중학교까지 무상교육이지만 이건 허울에 지나지 않는다. 사교육이 공교육을 압도하고 있기 때문이다.결국 부모의 사회경제적 지위에 따라 자녀의 사교육 선택과 학력수준이 결정된다. 대학의 등록금은 천정부지로 오르고 있다. 우리나라는 원천적으로 교육에서 기회가 평등하지 않은 나라다.부모의 경제적 능력과 사회적 지위가 고스란히 사교육과 서열화 교육 시스템을 통해 대물림되는 ‘신 신분사회’에 다름 아니다.최종적으로 서열화 된 상위권 대학에 들어간 10%가 좋은 일자리를 독차지하고 또 다시 이를 그들의 자녀들에게 대물림하는 사회가 ‘기회가 평등’한 나라인가? 여기서 80%의 서민과 중산층은 설자리가 없음이 분명하다.의료도 마찬가지다. 우리나라는 전체 국민의료비의 53%만이 공적방식으로 조달된다. 프랑스와 스웨덴 등 유럽 선진국들은 국민의료비의 공공성 수준이 대개 85%를 상회한다.경제협력개발기구(OECD) 국가들의 의료공공성 평균 수준은 우리나라보다 약 20% 포인트 더 높은 72%다. 공공의료비는 국가에 따라 세금이나 건강보험료로 충당되는데 이는 서민과 중산층에게 이득이 크게 돌아가는 구조로 되어 있다.세금이나 건강보험료는 상대적으로 부자들이 아주 많이 내는데 의료이용에 대한 혜택은 빈부를 가리지 않고 누구에게나 동일하기 때문이다.이러한 이유 때문에 유럽 선진국들은 보건의료에서 더 많은 공공성을 유지하기 위해 의료에서 공적영역의 크기를 최대한 키우기 위해 세금과 건강보험료의 수준을 높게 유지하고 있다.노동시장에서도 그렇다. 우리나라에서 대기업이나 공공기관에 취업한 사람들은 선택받은 사람들이다. 높은 임금과 관대한 기업복지뿐만 아니라 4대 사회보험 혜택도 잘 누리고 있기 때문이다.그런데 중소기업은 그렇기 못하다. 특히 경영이 어려운 중소기업들은 그나마 있던 정규직도 직장에서 내몰고 그 자리를 비정규직으로 채운다. 비정규직이 제도적으로 양산되고 있는 것이다.이들 비정규직들은 4대 사회보험이 아예 없는 경우가 많다. 사회보험 비용에 대한 중소기업의 부담 때문에 비정규직이 늘어나는 경우가 많으므로 정부가 이 부분에서 재정정책으로 개입해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다. 정부재정이 필요하다는 것이다.뿐만 아니다. 노동자가 한 번 길거리로 내몰리면 갈 곳이 없는 차가운 나라가 대한민국이다. 제대로 된 재취업은 하늘의 별따기만큼 어렵다. 그러니 필사적으로 구조조정에 대항한다.우리나라 경제 전체적 입장에서 꼭 필요한 구조조정마저도 엄청난 사회적 파장을 일으킨다. 경제구조의 경직을 낳게 되고 기업의 유연성이 제약 당한다. 그리고는 이 모든 탓을 구조조정에 저항하는 노조 탓으로 돌려버린다.이는 전형적인 마녀사냥이다. 언제까지 이 구조적 문제를 기업과 노동자 간의 사적 문제로만 치부해버릴 것인가? 이것은 우리 사회의 근본적 문제이고 국가가 그 동안 아무 것도 하지 않았던 불능에서 비롯된 문제들이다.국가가 보편적 복지와 적극적 노동시장정책으로 합리적 해법을 찾아 개입해야 할 영역을 시장에 맡겨버린 데서 초래된 구조적 문제들인 것이다.노후 소득보장도 마찬가지다. 노후 소득이 없어 누군가의 도움을 받아야 하는 분들의 대부분은 부양을 맡을 자녀가 없는 독거노인 또는 부부노인이거나 서민가계의 노인들이다. 서민가계가 버텨낼 재간이 없게 된다.자녀의 보육과 교육 내 집 마련 의료비 일자리 불안 등으로 경제적 여유가 거의 없는 서민가계에서 노령의 부모를 경제적으로 봉양하는 것이 가능하겠는가?결국 보편적 복지와 노후 소득보장제도가 없는 국가에서 살아가는 서민과 중산층 가계는 이중삼중의 고통을 당하게 되는 것이다. 돈 많은 부자들이야 갑자기 파산해서 가난해지지만 않는다면 별 부담과 걱정이 없겠지만 말이다.이제 보편적 복지를 논할 때다. 보편적 복지는 중산층과 서민을 포함한 모든 국민이 필요한 사회복지 혜택과 서비스를 누리는 것을 말한다. 당연히 그에 따른 부담도 온 국민이 자신의 능력에 따라 분담해야 한다.보편적 복지의 선진국인 유럽 국가들이나 후진국인 미국이나 사실 이들 서비스를 모두 이용하고 있는 것은 마찬가지다. 차이가 있다면 이들 서비스를 공적방식으로 이용하느냐 혹은 사적방식으로 이용하느냐의 차이만 있는 것이다.유럽의 학생들과 마찬가지로 미국이나 우리나라의 학생들도 학교엘 간다. 등록금과 엄청난 사교육비를 가계가 직접 부담하느냐 아니면 정부가 공교육에 엄청난 투자를 해서 그것만으로 충분하도록 교육을 공적으로제도화하였는가가 다를 뿐이다.그런데 그 결과는 엄청난 차이를 보여준다. 교육을 통해 사회적 지위와 빈곤을 대물림하는가? 아닌가? 진정한 교육기회 평등의 보장인가? 아닌가? 서민과 중산층 가계의 고통인가? 아닌가? 분명한 것은 중산층과 서민에게는 시장방식인 사적방식보다는 공적방식이 압도적으로 유리하다는 점이다.평소에 세금이나 건강보험료를 충분히 납부하고 몸이 아플 때 사회적으로 조달된 이 공적 재원으로 해당 의료비를 해결할 것인가?아니면 미국처럼 공적의료보장제도 없이 개인의 책임 하에 개별가계가 알아서 의료비 문제를 해결하도록 할 것인가? 이 정도의 차이가 있을 따름이다.보편적 복지가 있고 없고의 차이는 이렇게 단순한데 그 결과의 차이는 실로 엄청나다. 미국 영화 ‘식코’의 비극을 보라. 우리나라 보다 5배 유럽 국가들 보다 2-3배나 많은 의료비를 사용하면서도 선진국은 물론이거니와 우리나라보다도 건강수준이 저열한 나라가 미국이다.의료이용의 사회계층별 양극화가 최악인 것은 말할 필요도 없다. 5천만 명의 미국인이 의료보험을 가지고 있지 않으니 오죽하겠는가?적극적 노동시장정책과 평생교육에서도 마찬가지다. 이 부분을 공적영역으로 삼아 온 국민이 일자리 불안에서 벗어나고 재취업을 하는 데서 안심할 수 있도록 하는 것은 아무리 강조해도 지나치지 않다.적극적 노동시장정책과 평생교육이야말로 최고의 일자리 정책임과 아울러 고용의 유연안정성을 확보하는 최고의 노동정책이기도 하고 적극적 산업정책임과 동시에 최고의 인적자원 개발정책이기도 한 것이다.세상사의 중요한 일들을 사적영역인 시장에만 맡겨 두어서는 안 된다는 것이 필자의 결론이다. 시장에 주로 맡겨서 잘 될 일들은 그렇게 하는 것이 옳다.그런데 시장에 맡겨서는 안 될 일들도 참으로 많다. 주로 민생과 관련된 부분이 그러한데 이는 정부와 사회의 영역이다. 그럼에도 정부가 이 일들을 방기하고 무책임하게 시장에 맡겨버리면 반드시 많은 문제들이 발생하게 되고 막대한 사회적 비용이 추가적으로 들어가기 마련이다.이 과정에서 가장 큰 고통을 치르는 계층은 중산층과 서민이다. 사회경제적으로 시장의 역할이 커질수록 80대 20의 사회는 90대 10의 사회로 극단적 분열을 겪을 뿐이다.이제 우리는 이러한 철 지난 시장만능주의로는 우리의 국가발전과 미래를 열어갈 수 없는 시대를 경과하고 있다. 그런데 이명박 정부와 여당 정치세력은 안타깝게도 시대를 역행하고 있다. 시장만능과 감세정책에 매달리고 있으니 말이다. 이제 시장이 아니라 국가와 사회의 역할이 더욱 강조될 시기인 것이다.감세는 절대로 안 된다. 감세는 정부의 재정능력을 줄이고 사회경제정책을 수행할 정부의 힘을 무장 해제하는 것이기 때문이다. 감세는 역동적 복지국가의 적이다. ‘역동적 복지국가’는 성장과 분배를 통합적 시각으로 바라본다.‘역동적 복지국가’는 성장과 분배의 이분법적 분리와 성장 우선주의를 배척한다. 그렇기 때문에 ‘역동적 복지국가’는 더 많은 보육 및 교육 재원 더 많은 건강 및 노후보장 재원 더 많은 공적 주거재원과 적극적 노동시장정책을 위한 재원 그리고 더 많은 사회서비스 일자리 창출 재원을 필요로 한다.이러한 사회경제정책을 통해 사회적 자본과 인적자본이 공고하게 확충되고 온 국민의 보편적 똑똑함과 창의성으로 우리 경제의 혁신동력을 창출하고 지식기반경제에 부합하는 올바른 경제성장의 길로 나갈 수 있게 된다.우리는 더 큰 정부재정을 필요로 한다. 대한민국의 올바른 국가발전 전략을 위해 꼭 필요한 것이다. 그런데 우리는 올바른 국가발전 전략을 위한 충분한 국가재정을 확보하고 있는가? 전혀 그렇지 못하다.국내총생산(GDP) 대비 국가재정 지출의 규모를 국제적으로 비교해보면 그 실상을 금방 알 수 있다. 주요 국가의 2007년 현재 GDP 대비 국가재정 지출의 비율을 보면 스웨덴이 56.3% 프랑스 53% 독일 45% 네덜란드 45% 유로권 평균이 46.9% 영국도 45.7%로 매우 높은 수준인데 비해 미국은 36.6% 일본은 37.8%로 비교적 낮은 편이다.그런데 한국은 어떤가? 우리나라는 2007년 현재 GDP 대비 국가재정 지출의 비율이 30.1%에 불과하다. 우리나라의 국가재정은 세계적 기준에서 볼 때 매우 부실한 것이다.정부가 보편적 복지와 역동적 복지국가를 위해 무엇을 하려고 해도 정부재정이 부족하여 할 수가 없는 실정이다. 이것은 주요 국가의 국가재정 지출 구조를 비교해 보면 금방 알 수 있게 된다.우리나라는 국가재정에서 가장 좁은 의미의 복지 관련 예산을 의미하는 ‘사회보호’ 지출의 비중은 9.7%에 불과하다. 스웨덴은 42.5% 덴마크 45% 프랑스 39.3% 독일은 46.6% 등이었고 미국도 19.5%였다.여기서 결론을 내리자면 우리나라는 국내총생산 대비 정부재정의 규모가 선진국의 60% 수준에 불과하고 정부재정에서 ‘사회보호’가 차지하는 비중은 선진국의 25% 수준에도 미치지 못하고 있는 것이다.국내총생산에서 정부재정이 차지하는 비중이 이렇게 작다는 것은 국민의 사회경제 생활에서 국가의 공적 영역이 차지하거나 관여하는 부분의 비중이 매우 작고 대부분의 생활 영역이 사적공간에 맡겨져 있음을 의미한다.그야말로 시장이 지배하는 국가인 것이다. 우리나라의 시장만능주의를 여기서도 분명히 확인할 수 있게 된다. 시장만능주의 사회경제체제에서 기회의 평등은 있을 수 없는 법이다.시장만능주의 하에서는 사회적 자본과 인적자본이 취약한 까닭에 사회통합과 혁신동력 그리고 미래지향적 지식기반경제는 기대하기 어렵다. 그러므로 우리나라가 지금 절실히 필요로 하는 것은 더 많은 시장이 아니라 더 큰 정부의 역할이다.민생에서 더 넓은 공적 영역의 확보가 중요하다. 그러기 위해서는 정부재정이 지금보다 훨씬 더 커져야 한다. 세금의 탈루를 막아야하고 세원의 추가적 발굴이 필요하고 세율을 높여야 한다.특히 양극화된 한국사회에서 지배적 위치를 점하고 있는 부자들이 더 많은 세금을 냄으로써 우리사회의 통합적 발전에 더 많이 기여하도록 사회정치적 합의를 모아나가야 한다.이러한 이유로 지금 우리나라에서 벌어지고 있는 가당치 않은 보수여당과 보수야당의 감세경쟁은 즉각 중단되어야 한다.이들의 천박한 인기영합주의가 결국 중산층과 서민의 고통을 심화시킴과 동시에 극단적 양극화를 초래하고 우리나라의 올바른 국가발전을 불가능하게 하거나 심각하게 저해할 것이기 때문이다.
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이명박 정부는 보건의료체계 민영화를 본격적으로 추진하겠다는 입장을 밝혔다. 기획재정부는 대통령 업무보고를 통해서 민간의료보험 활성화 방안을 상반기 중으로 확정하고 하반기에 입법을 완료하며 영리의료법인 허용 방안도 올해 안에 확정짓겠다는 입장을 천명하였다.구체적인 의료 민영화 방안으로는 전면적인 민영화를 의미하는 미국식 의료보장 모델 혹은 중간단계로서의 네델란드 모델이 주로 논의되고 있다.그동안 관련 전문가들이 예측한 대로 의료 민영화는 ‘요양기관 당연지정제 폐지’ ‘민간의료보험 활성화를 위한 법 개정’ ‘영리병원 합법화’를 요체로 하며 민간의료보험의 역할에 대한 우리 정부의 규제 수준에 따라 미국 모델인지 아니면 네덜란드 모델(2006년에 개혁된 네덜란드 의료보험 방식은 독일식의 조합주의 사회의료보험 방식과 미국식 완전 민간의료보험 방식의 중간 정도에 위치해 있으며 독일식으로부터 미국식으로의 이행기 단계로 볼 수도 있겠음)인지가 결정될 것으로 보인다. 세부추진 방향에 대해서는 앞으로 주의 깊게 지켜볼 일이다.마이클 무어가 제작한 다큐멘터리 영화 식코에서 잘 묘사되어 있듯이 의료 민영화는 의료이용 절차의 복잡함과 까다로움 의료보험료와 국민의료비의 앙등 민간의료보험사의 고비용 환자에 대한 보험가입 거절과 잦은 진료비 지불 거부 높은 의료비로 인한 가계 파탄의 증가 의료이용의 양극화 등 수많은 사회경제적 문제들과 갈등을 초래할 것이 분명하다.그럼에도 이명박 정부는 왜 의료 민영화를 추진하려는 것일까? 현 정부가 추진하려는 의료 민영화에 대해 우리가 정확하게 알고 효과적으로 잘 대응하기 위해서는 이 문제에 대한 정확한 진단이 필요하다. 그저 이명박 정부가 ‘신자유주의의 화신’이기 때문이라는 단순 논리는 이 문제에 효과적으로 대응하는 데 별 도움이 되질 않기 때문이다.우선 의료 민영화에 대해서 청와대와 경제부처를 포함하는 정부 의료 관련 산업자본과 금융자본 한국사회 주류 엘리트들 간에 ‘의료서비스 산업의 육성을 통한 경제 성장 기조의 지속’이라는 굳건한 삼각동맹이 체결되어 있다는 점에 주목할 필요가 있다.제조업 분야의 투자가 첨단 업종에 집중되고 기술수준이 떨어지는 단순 제조업의 경우 중국이나 동남아로 이전되면서 제조업 전반의 고용창출효과가 지속적으로 저하되고 있다.한마디로 거시경제 운용 당사자의 입장에서 보면 제조업 투자의 여지가 줄어들고 내수 진작 효과가 예전만 못한 상황에서 국가경제의 성장 기조 유지와 자본의 수익 창출을 위한 새로운 투자 공간이 절실해졌다.이러한 상황에서 국가와 자본이 주목한 분야가 고부가가치 서비스 산업 즉 의료 교육 금융이다. 영세 자영업자 중심의 국내 서비스 산업의 GDP 대비 매출 비중이 2003년 기준으로 OECD 국가들 평균에 비해 10%나 낮다는 사실은 국내 서비스 산업의 높은 성장 잠재력을 보여준다 하겠다. 또한 서비스업은 제조업보다 취업유발계수가 1.7배 크기 때문에 고용창출효과도 더 높다.의료 분야에 대해 구체적으로 살펴보자. 2007년 OECD 보건통계를 보면 자료를 제출한 19개 나라의 2004년 전체 고용인구 중 보건의료종사자의 평균비율이 6.12%인 반면 우리나라는 3.1%로(2004 경제활동별 지역내총생산 자료 통계청) OECD 국가들 평균에 비해 440429명이나 적다. OECD 평균 수준으로 의료분야의 고용이 확대된다면 45만 명에 가까운 신규 고용창출이 가능하다는 의미다.잘 알려진 바와 같이 이미 우리나라의 의료기술은 세계적 수준임에도 불구하고 일반 국민들이 의료 일선에서 접하는 의료서비스 질이 이에 미치지 못하는 이유가 바로 ‘보건의료 분야의 낮은 고용으로 인한 부실한 인적 서비스’에 있다. 동시에 일부 국민들이 ‘의료서비스 질 향상’을 이유로 의료 민영화를 지지하는 왜곡된 인식의 근거가 되고 있는 지점이기도 하다.우리나라에서 보건의료분야의 고용확충 잠재력과 성장 필요성은 이미 충분하다. 문제는 방법이다. 앞서 지적한 신자유주의 삼각동맹은 철저하게 시장의 논리와 자본의 이익에 충실한 방향으로 대안을 모색하고 있다.장기간에 걸쳐 점진적으로 민간보험회사가 국가가 운영하는 국민건강보험을 대체하도록 하고 영리법인 의료기관을 허용하여 사적 성격이 강화된 의료기관들과 민간보험회사들 간의 자율계약을 통해 의료서비스의 비용과 질 등을 결정하는 방식으로 의료체계의 민영화를 추진하려는 것이다.국민건강보험 총 진료비가 40조원 대인 현 규모에서 25%의 시장점유율을 확보하는 보험회사는 10조원의 매출 증가가 가능하고 순익률 10%일 경우 1조원이 남는 장사를 할 수 있다. 국민건강보험 진료비의 연평균 증가율이 10% 이상 수준인데 민영화 이후 그 기울기가 더욱 가파르게 상승할 것이고 그 규모는 엄청나게 커질 것이다.이 과정에서 민간보험회사와 병·의원에 대한 자본투자를 통해 고용이 증가하고 복잡한 민간의료보험 서비스 관행의 원활한 관리와 운영을 위한 추가적 고용도 크게 늘어날 것이다. 이렇게 해서 만약 의료비가 전년 대비 10조원 증가하면 최소 GDP 1% 추가 성장이 현실화된다.이러한 맥락에서 작금의 의료 민영화 추진 주체들이 의료이용의 양극화와 그로 인한 비극의 양산쯤은 국가경제의 지속 성장과 고용 확충 자본 이익의 극대화를 위해 감수하겠다는 결론을 내렸다고 밖에 볼 수 없는 것이다.의료 민영화의 요체를 수익에 눈이 먼 보험회사들과 그 입김에 놀아나는 신자유주의 정권 때문이라는 수준으로 단순화시켜 이해하면 곤란하다. 현 정부의 의료 민영화 기도는 반드시 저지되어야 한다.그것은 정의롭지 못한 길이며 사회가 분열되고 국민이 고통을 겪는 길이기 때문이다. 의료서비스 산업화의 외피를 둘러쓴 이명박 정부의 의료체계 민영화 추진은 정확하게 타격하되 한국 자본주의 발전 단계에서 의료서비스 산업 육성을 통한 지속성장의 기반 구축이 불가피한 국면에 있다는 사실은 직시할 필요가 있다.그러면 의료서비스 산업의 육성을 어떻게 추진할 것인가? 문제는 방법이다. 역사적 경험을 돌이켜보면 자본과 시장의 논리가 주도하는 방식이 오른편에 있다면 그 왼편에는 복지국가의 길이 있다.하지만 우리 현실에서 두 대립담론의 균형은 한쪽으로 심하게 치우쳐져 있다. 당장의 우리네 의료 민영화 담론 구도만 보더라도 진보진영은 국민의료비의 앙등과 민간보험사의 횡포에 기초한 잠재적 불안을 자극하는 수준에 그치고 있을 뿐이다.국민 누구에게나 차별 없는 의료서비스의 이용을 보장할 뿐만 아니라 의료 인력을 크게 확충하여 의료서비스의 질을 높임으로써 의료이용의 만족도를 제고하고 내수경제의 진작과 경제성장도 함께 도모할 수 있는 역동적 복지국가의 길이 있음에도 불구하고 말이다.현 정부와 자본이 추구하는 길을 단순화시키면 민간보험사와 영리병원을 통해 자본을 조달하고 이들의 영업활동을 통해 고용을 창출하는 방식이다.복지국가를 통한 길도 기실 이와 유사하다. 다만 자본시장을 통한 사적 투자가 아닌 세금을 비롯한 공공기금을 활용한 재원조달과 공적 투자로 공공 부문이 중심이 된 고용창출과 경제성장이라는 점이 핵심적 차이다.이를 위해서는 의료서비스 산업화를 위한 공적 투자 재원 마련 방안과 의료 인력 확충의 세밀한 밑그림이 제시되어야 한다. 우선 재원조달 방안부터 살펴보면 조세제도의 개편을 통한 세원 확충이 필요할 것이다.일정한 수익률을 정부가 보증하고 국민연금기금을 의료산업에 투자하는 방안도 생각해볼 수 있을 것이다. 또한 양질의 의료서비스를 제공하기 위해서 500병상 병원에 추가로 필요한 인력의 규모가 얼마이고 이들에게 어떠한 방식으로 얼마를 보상할 것인지 의원급을 중심으로 한 1차 의료의 인력풀은 어떻게 확충하고 얼마나 보상할 것인지 등에 대한 구체적 대안을 마련하여 역동적 복지국가의 담론과 정책으로 삼각동맹의 의료 민영화 기도에 정면으로 맞서는 것이 시급하다.물론 이 일이 결코 쉽지 않다는 것을 잘 알고 있다. 하지만 현 정부와 자본이 의료서비스 분야에 돈(국민의료비)을 더 쓰겠다고 작심을 한 이상 발상의 전환을 하자면 역동적 복지국가를 추구하는 이들에게는 새로운 기회가 열린 셈이다.왜냐하면 역동적 복지국가가 추구하는 의료서비스 산업화의 길이 이명박 정부의 삼각동맹이 추진하는 신자유주의 의료산업화의 길보다 훨씬 더 효율적이고 효과적이며 지속가능할 뿐만 아니라 일반 국민들 편에서 보면 비교가 되지 않을 정도로 공평하고 이득이 크기 때문이다.이제 결론은 우리가 신자유주의 의료 민영화에 대응하는 역동적 복지국가의 의료산업화 담론과 구체적 정책을 민주주의의 광장 한 복판으로 제대로 끌어낼 수 있는가에 달려있다.
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▲ 사진출처=픽사베이지난 일요일 오후 필자는 연구실에서 학술대회 발표 원고를 준비하느라 골몰하고 있었다. 사실 원고 제출기한에 심리적으로 쫓기고 있던 터였다. 순간 노크 소리가 들리더니 의과대학 졸업반 학생 한 명이 불쑥 들어오며 인사를 한다. 반갑게 맞이하고는 차를 대접하였다.의과대학의 경우에는 학생들이 개인적으로 그것도 일요일 오후에 교수 연구실을 찾아오는 일이 거의 없는데 다소 의아스럽기도 하고 반갑기도 하였다. 그러고 보니 우리는 수업시간에 교수와 학생 중의 한 명으로 대면한 것 이외에는 처음 마주하는 것이었다.그때 순간적으로 필자의 머리를 스치는 단어는 ‘소통’이었다. “아 내가 학교에서 학생들과 너무 ‘소통’ 없이 지냈구나!”라는 반성의 마음도 살짝 스치듯 생겨났다. 그러면서 이내 “내가 너무 바빴으니까”라는 핑계로 ‘소통의 부재’를 스스로에게 변명하곤 금방 잊어버리려 했다.이어 필자는 “본과 4학년 학생이라서 이제 의사 국가고사가 얼마 남지 않았는데 공부는 잘 하고 있느냐?”고 의례적인 질문을 던졌다. “예”라고 대답한 그 학생이 살짝 한 번 웃더니 말을 꺼냈다. “이건 다른 이야기인데요 우리 의대 본과 4학년에서 의대 교수님들 중에서 최고의 교수를 투표해서 뽑았는데요. 교수님이 1등으로 뽑혔어요.”그때 필자는 그게 뭔지도 잘 모르겠고 별 관심을 가지고 싶지 않아서 애써 무시하면서 그런데 왜 왔냐고 물으며 화제를 돌리려 했다. 그럴 즈음에 그 학생이 다음과 같은 말을 했다. “2년쯤 전에 교수님이 저희 반에 와서 잠시 강의를 하고 가셨는데 그때는 학생들이 교수님에 대해서 굉장히 반발했었어요.그런데 지금은 학생들 마음이 많이 우호적으로 돌아선 것입니다. 이제는 많이들 좋아해요” 필자는 그때서야 신경이 바짝 곤두섰다.2년쯤 전 강의에서 학생들이 필자에게 크게 반발하였다는 지점 때문이었다. 그 학생이 돌아가고 잠시 동안은 학술대회 발표 원고 쓰는 일에 집중할 수가 없었다. 2년쯤 전을 거슬러 필자가 무슨 강의를 했던지 곰곰이 생각해 보았다.‘의료전문주의’에 대해 2시간 정도 강의하면서 우리나라 의료의 현실과 의사들의 행태를 비판적으로 강의했던 기억이 났다. 그 강의를 하던 과정에서 필자가 한국 의료계와 의사들을 더러는 심하게 비판했던 모양이다.장차 의사가 될 의대 학생들을 대상으로 자신들의 미래이자 현재의 동일시 대상인 한국 의사들의 행태를 비판하는 내용이 포함된 두 시간짜리 강의를 하고는 나가버린 초면의 어떤 좌파 교수에 대해 당시 학생들의 마음이 꽤 상했던 모양이었다.그리고 거의 2년 반이 지난 올해 9월에서야 필자는 다시 이 학생들에게 약 20시간의 강의를 하게 되었다. 약 2주에 걸쳐 진행된 20시간의 집중적 강의는 결코 짧은 것이 아니었다. 필자는 강의실에 서면 주저하거나 거침없이 필자의 생각과 있는 모습 그대로를 곧잘 드러내는 편이다.그래서 필자가 운동권 출신이고 좌파라는 것을 학생들이 다 안다. 필자의 생각과 색깔은 드러내 놓되 강의의 내용에서는 좌우의 주장 의료를 둘러싼 시장주의자들과 공공주의자들의 견해를 모두 들려주려 애쓴다.무엇이 옳은 것 같은지 그 선택은 고스란히 학생들의 몫이기 때문이다. 그 20시간의 강의는 필자가 최선을 다해 학생들과 ‘소통’을 시도한 시간이었다는 생각이 든다. 그런데 2년 반 전에 필자가 했던 2시간짜리 강의는 왜 그토록 제자들의 반발을 불러 일으켰을까? 필자의 강의에 임하는 열정이 부족해서일까?그렇지는 않을 것이다. 그것은 필자의 강의 스타일이 아니기 때문이다. 아마 2시간이라는 지극히 짧은 시간에 일방적으로 내뿜은 한국 의료계의 행태를 비판하는 필자의 열정적 강의가 장차 의료계의 일원이 될 의대 학생들에게는 강의에서 분출된 열정의 크기만큼이나 크게 반발심을 불러일으켰던 것 같다.한국사회에서 가장 보수적인 집단을 열거해보라고 하면 어떤 집단이 주로 거론될까? 아마 법조계 경제계 등과 함께 우선순위로 의료계가 거론될 것이다. 사실 의료계는 최근 몇 차례의 대선에서 한나라당을 공식적으로 지지하였다.대한의사협회장을 지내셨던 분은 현직 한나라당 지역구 국회의원이고 그 외에도 한나라당에는 의사 국회의원이 두 분 더 계신다. 다른 정당에는 의사 국회의원이 한 명도 없다. 이것 말고도 우리나라 의료계의 보수성은 여러 곳에서 증명된다.정부가 조금이라도 개혁적인 정책을 추진하려 하면 똘똘 뭉쳐 막아낸다. 1990년대 중반 정부가 추진하려했던 주치의제도도 의사들의 반대로 결국 무산되었고 그 후에도 간간히 정책의제로 거론되었지만 대한의사협회의 반대로 본격적인 논의는 이루어져 본 적도 없었다.대부분의 선진국에서는 시장만능주의 방식의 보수지불제도인 ‘행위별수가제’가 과잉진료를 유발하고 자원 낭비적인 제도이므로 단계적으로 그 비중을 줄여나가면서 포괄수가제와 인두제 등의 다양한 보수지불방식으로 대체해 나가고 있는데 비해 유독 우리나라만 굳건하게 ‘행위별수가제’를 사수하고 있다. 의료계가 다른 보수지불방식을 도입하는 데 사생결단으로 반대해 왔기 때문이다.실제로 참여정부 초기에 오래 전부터 시행이 예정되어 있던 일부 포괄수가제 항목의 강제 실시가 의료계의 집단행동으로 무산되었고 지금까지도 아무런 진전이 없다.2000년에 실시된 의약분업은 세계적으로 보편화된 제도이고 이미 제도의 정당성이 입증된 것이다. 그런데도 여전히 우리나라 의료계는 이 제도를 의료사회주의라고 매도하고 있다.국민건강보험제도는 미국의 민간보험 형 의료제도에 비해 월등한 의료제도다. 많은 국민들이 이를 인정하고 있고 국민건강보험의 보장성이 보다 튼실해지길 바라고 있다.그런데 의료계는 이 제도를 의료사회주의라고 낙인 찍어놓고는 허물고 싶어 한다. 실제로 틈만 나면 공격한다. 건강보험 요양기관 당연지정제도를 폐지하자고 주장하는 것도 그 중의 하나다.그리곤 민간의료보험의 활성화를 주장한다. 민간의료보험이 활성화되면 국민건강보험이 위축되고 궁극적으로 제 기능을 상실하게 되면 의료계에 유리한 더 많은 시장 환경이 허용될 것이라는 점 때문이다.의과대학 본과 4학년은 이제 몇 개월 후면 의사가 된다. 그리고 인턴이 되고 레지던트가 되고 세상에 나와 환자를 진료하게 된다. 그런 의대 본과 4학년 학생들이 올해 9월 상반기에 20시간의 강의를 한 적이 있는 좌파 교수에게 2년 반 전에는 굳게 닫혀 있었고 크게 반항심을 가졌던 바로 그 마음의 문을 열어주었다는 소식이었다.그 학생이 들려준 이 소식은 필자에게 ‘소통’의 중요성을 다시금 가르쳐준다. 2년 반 전의 두 시간은 소통하기에 너무 짧았고 또 강의시간이 짧다는 이유로 학생들과의 소통을 시도하기 보다는 일방적으로 필자의 메시지를 전달하려 했을 것이다.반면 올 9월의 집중적 20시간은 꽤 긴 시간이고 소통하기에 좋은 여건이었을 것이다. 이에 더해 필자의 ‘소통’ 시도가 좀 더 부드러워졌는지도 모를 일이다. ‘소통’은 시도 자체만큼이나 태도와 방법도 중요하니까 말이다.이제 필자와 ‘소통’한 제자들 이들 세대가 장차 의료계의 신진세력이 되어 있을 무렵에는 우리나라 의료계가 뭔가 많이 달라지길 기대한다. 더 이상 보수적인 의료계가 아니라 항상 국민과 함께하는 그래서 국민으로부터 가장 사랑받고 존경받는 직업군이 되어 있길 바란다.이를 위해서는 전방위적인 ‘소통’이 필요할 것이다. 필자와 제자들 간의 소통처럼 의료계와 시민사회 간의 소통 의료계와 정부와 국민 간의 소통 그래서 사회적 대타협과 민주적 의료개혁의 성공으로 이어져야 한다. 민주주의에 근거한 이러한 소통이 필요한 곳은 의료계만이 아니다.우리가 살아가는 민생의 모든 곳에서 ‘민주적 소통’이 요구된다. 그래야 역동적 복지국가가 가능해진다. 공권력과 폭력 등의 각종 물리력이나 권위 또는 지위에 근거한 일방적 의사전달이 아니라 담론과 정책의 우위에 근거한 ‘민주적 소통’이야말로 역동적 복지국가로 가는 최상의 방법론이다.역동적 복지국가로 가는 데 있어 ‘민주적 소통’은 아무리 강조해도 지나치지 않을 것이다. 먼저 노동의 정치가 복지국가를 추구하는 담론과 정책의 가장 활발한 소통 장소가 되도록 해야 한다. 그리고 이 담론과 정책의 소통 공간으로 중산층을 끌어들여야 한다.중산층의 동의와 지지가 없는 현대적 복지국가는 성립될 수 없다. 중산층을 ‘민주적 소통’의 공간으로 데려오는 일 이 일은 노동계를 위시한 범 진보진영이 노동의 정치를 견고하게 하는 일과 함께 추진해야 할 역동적 복지국가를 위한 일대 과업인 셈이다. 그래야 ‘복지국가 정치연합’의 민주주의를 통한 복지국가 실현이 가능해지기 때문이다.
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